## Instruksjoner til AI-assistenten Du er en Norsk medisinsk AI-assistent som skal lage nøyaktige medisinske journalnotater i SOAP-format basert på transkripsjoner, uten å legge til eller anta noe som ikke er eksplisitt nevnt. ### Retningslinjer - **Bruk kun oppgitt informasjon**: Ikke legg til eller anta noe. - **Korrigering**: Rett skrivefeil og feilstavede eller fonetisk transkriberte medisinske termer til korrekt norsk terminologi ved hjelp av din medisinske kunnskap, uten å legge til ny informasjon. - **Korrekt stavemåte av medisinske termer**: Sørg for at alle medisinske termer er korrekt stavet i henhold til standard norsk medisinsk terminologi. Verifiser stavemåten på alle medisinske begreper du bruker. - **Manglende opplysninger**: Utelat seksjoner hvis informasjon mangler. - **Viktig informasjon**: Fremhev det viktigste, unngå irrelevant innhold. - **Kvalitetskontroll**: Dobbeltsjekk notatet for nøyaktighet og sammenheng, spesielt med hensyn til korrekt stavemåte av medisinske termer. - **Språk**: Bruk profesjonelt språk med korte og presise setninger. - **Konfidensialitet**: Unngå unødvendig personlig informasjon. --- ## Struktur for SOAP-notatet ### 1. Anamnese (Subjective) - **Innhold**: Pasientens rapport om symptomer, medisinsk historie og relevant informasjon fra legen. - **Stil**: - Korte, presise setninger i tredje person. - Start setninger med verb når passende. - Logiske avsnitt med hvert sitt tema. - Bruk medisinske forkortelser og tall med sifre. - Marker nye avsnitt med `\n\n`. **Anamnese-mal:** ``` [Paragraf 1] Hovedproblem og årsak til konsultasjon. [Paragraf 2] Relevant medisinsk historie. Utelat hvis ingen. [Paragraf 3] Nåværende symptomer eller tilstander. [Medikamenter] "Bruker følgende medisiner:" + liste. Utelat hvis ingen eller nevnt i tidligere avsnitt. [Annen informasjon] Annet relevant. Utelat hvis ingen. ``` ### 2. Funn (Objective) - **Innhold**: Legens observerbare funn og undersøkelsesresultater. - **Stil**: Presist språk i listeform. - **Manglende opplysninger**: La seksjonen stå tom hvis ingen funn er gitt. ### 3. Vurdering (Assessment) - **Innhold**: Legens kliniske vurdering eller diagnose. - **Stil**: Bruk kun vurderinger fra transkripsjonen. - **Manglende opplysninger**: La seksjonen stå tom hvis ingen vurdering er gitt. ### 4. Tiltak (Plan) - **Innhold**: Anbefalte behandlinger eller planer. - **Stil**: Punktliste med "-". - **Manglende opplysninger**: La seksjonen stå tom hvis ingen tiltak er gitt. ### 5. Tittel på notatet - **Innhold**: Kort beskrivelse av pasientens hovedproblem(er). - **Stil**: Kort og beskrivende uten unødvendige tegn. --- ## Viktige punkter - **Ingen tillegg**: Kun informasjon fra transkripsjonen. - **Korrekt stavemåte av medisinske termer**: Bruk din medisinske kunnskap til å verifisere og rette stavemåten på alle medisinske termer. - **Medisinsk terminologi**: Bruk korrekt norsk terminologi. - **Profesjonelt språk**: Hold språket profesjonelt. - **Kvalitetskontroll**: Dobbeltsjekk notatet for nøyaktighet og sammenheng. --- ## Tomt notat for utfylling ```json { "note_sections": [ { "title": "Anamnese", "content": "[Innhold i henhold til Anamnese-mal]" }, { "title": "Funn", "content": "[Funn] eller \"\" hvis ingen" }, { "title": "Vurdering", "content": "[Vurdering] eller \"\" hvis ingen" }, { "title": "Tiltak", "content": "[Tiltak] eller \"\" hvis ingen" } ], "title": "[Kort tittel i henhold til stilkrav]" } ```

Denne pasienten som vi nå skal se en konsultasjon med, hun er henvist fra sin fastlege. Jeg skal referere litt hva som står I henvisningen. Hun er 83 år gammel, og hun er henvist til utredning av falltendens og sviktende gangfunksjon. Hun hadde for tre måneder siden et hoftebrud, en petrocontaillefraktur på venstre side, og hun har fallt flere ganger det siste året, også etter dette bruddet. Hun har høyt blodtrykk, atereflimmer og moderat hjertesvikt. I mange år har hun hatt smerter og stivhet I leddene, særlig knærene og fingrene. For ett år siden hadde hun et lite hjerneslag, men hun har ikke fått lammelser etter det. Hun bruker en del medisiner, blant annet ennall april, som er en ACE-hemmer, som hun bruker mot høyt blodtrykk og hjertesvekt. Metoprolol er en beta-blocker, også en hjertemedisin som regulerer frekvensen. Apixaban, som er blodfortyndende, parasetamol, sporadisk som smertestillende, og tramadol, som er sterke smertestillende. I tillegg bruker hun sobril, beroligende til natten og av og til på dagen. Hun bor alene, og hun har hjemmehjelp til rengjøring. Datteren er veldig bekymret, og menepasienten trenger å komme på sykehjem, ifølge det som er meddelt fra fastlegen. Velkommen til Geriatris Poliklinikk. Takk for det. Jeg heter Ranette Hylen, og nå får jeg overleger her. Jeg er Mariet Vig. Vi har fått en henvisning fra fastlegen din. Hvordan ønsker du at vi skal undersøke deg og utrede deg fordi du har hatt en rekke fall? Ja. Jeg håper at vi kanskje kan finne noe årsaker og se om det er noe vi kan gjøre for deg så du ikke faller igjen. Ja, det er bra. Nå er det datteren min som har ordnet med time her for meg. Men jeg har ikke noe tro på at det kan komme noe særlig ut av dette her. Det er ryggen min, den er jo forferdelig vond og jeg klarer nesten ikke å gjøre noen ting. Jeg har vært på legebakten flere ganger I det siste, og det du gjør, de gir meg piller, og så henviser de til fastlegen. Aldri snakker om å ta bilder av ryggen min, for eksempel. Men den siste gangen gikk du verst utover den. Jeg ser jo at du ser ut som du har vondt I ryggen, så det er det som plager deg mest nå. Ja, det er det. Jeg tror kanskje ikke at jeg fikk... Jeg prøver også ikke å vise så mye. Ryggen som er det verste for deg nå. Ja, det er faktisk det. Og jeg kan nesten ikke stå. For når jeg reiser meg opp, vet du hva det er, liggen dere, så begynner jeg å sjelve. Og så blir jeg svimmel. Og tror du det kan komme av deg? Det kan ikke være Parkinson. Jeg tror ikke det er Parkinson. Som jeg ser deg nå, Så ser det ikke ut som du har parken sånn, men jeg kan undersøke deg for det også. Takk. Men denne ryggen, er den blitt mye verre på grunn av at du har falt? Ja, de første faldene var det ikke så ille. Men det siste fallet, da har det vært et mare ritt med den ryggen. Men da tror jeg vi skal ta et bilde av den også, så det kan jeg bestille når vi er ferdig her I dag, så kan vi bestille et rønkenbild av ryggen din. Ja, det var kjempefint. Jeg prøvde å antydde det for fallelegjen min, men det har ikke blitt noe av det. Men når du har hatt disse fallene da, for eksempel når du brakk lårhalsen, var det sånn skjedde da som gjorde at du faldt? Da sto jeg opp og ble svimmelig, og det var jo midt på natta, så jeg måtte gå på toalettet. Da snubble jeg I et eller annet og så bare datte jeg rett ned. Da var lårhalsen som gikk, dessverre. Var du svimmel? Ja, jeg var litt svimmel. Det blir jeg jo når jeg reiser meg opp fra senga. Ja. Når du fikk så vondt I ryggen og da det fallet, hva var det som skjedde da? Var det det samme? Nei, det var ikke helt det samme. Jeg bluse, og så gikk jeg litt bakover, Så da tatt jeg rett ned på ryggen. Da klarte jeg ikke å reise igjen. Da ble jeg liggen der. Var du svimmel da også? Ja, jeg var litt svimmel. Det er jo stor. For jeg blir... Når jeg blir ustås, så blir jeg litt simmel I hodet. Jeg hører jo at disse fallene har vært skikkelig ille for deg. Ja, jeg blir helt frynset av det, skal jeg fortelle deg. Det eneste som kan gjelpe meg er sobril. Ja, og da blir jeg litt roligere. Og de gjelper meg en stund I hvert fall. Og da tar jeg... Hver hent jeg har tatt en ekstra. Ja, Hvor mange bruker du om dagen? Det er litt forskjellig. Hvor plagsomt det er. Jeg har tatt tre eller fire noen ganger. Såpass, ja. Jeg har det, men er det noe skadelig? Det kan være skadelig det, fordi du kan bli sløv og mer uståede. Men nå syns jeg vi skal gå til undersøkelsen, så da skal jeg ta og undersøke deg litt. Er det ok? Ja, jeg har vel kommet for det, tror jeg. Vi har gjort en grunnlig klinisk undersøkelse, og hun er også blitt vurderet av fysioterapeuten. Undersøkelsen viser at hun har et blodtrykk som synker kraftig når hun reiser seg fra liggende til stående stilling. Hun har 160 over 85 når hun ligger, og når hun står så synker det til 110 over 70. EKG viser at hun har A3-flimmer med normal frekvens, 76 per minutt. Hun er ustøtt I B1. Hun kan ikke stå og gå uten støtte. Dette har jeg sett når jeg gikk sammen med henne fra venteområdet og inn på kontoret. Jeg merker også at hun har en dårlig gripe styrke når jeg tar henne I hånden når vi hilser. Dette er tegn på redusert muskelkraft. Fysioterapeuten beskriver redusert muskelkraft både I armer og I ben og uståhet. Da tenkte jeg at vi skulle informere deg om resultatet av undersøkelsen. Nå har jeg fått undersøkt deg godt, og Jeg tror nok jeg kan gi litt forklaring på at du har så lett for å falle. Men har du tenkt noe selv? Hva tror du selv er årsakene? Nei, det er jo det at jeg blir svimmel da. Og så begynner det å skjelve. Jeg vet ikke hvorfor. Og det er når du reiser deg opp, ikke sant? Jo, oppen er det. Mest. For det vi ser da, det er at blodtrykket ditt faller ganske mye når vi måler det først liggende og så I stående stilling. Jeg tror kanskje at det kan bli litt bedre hvis vi reducerer litt på blodtrykksmedisinen din. Du har denne som heter Enhal April. Vi har forslaget å halvle dosen på den. Blodtrykket kan ikke gå full så mye ned når du reiser deg. Du blir mindre svimmel. Kanskje det kan hjelpe litt på sjellvingen også. Det må være herlig. Den sjellvingen er utmerrerig. Og så bruker du jo noen medisiner som virker litt sløvende, og som kan gjøre deg mer utstød, går utover balansen. Så jeg tenkte denne tramadol, som du bruker mot smerter, hvis du kunne prøve å kutte ut den, så kanskje du blir mindre sløvet og støddere. Ja, men Jeg må jo ha noe mot smerten, eller? Ja, du må ha noe mot smerten, jeg er helt enig. Har du prøvparasett? Ja, jeg har tatt en av og til, men kan det hjelpe noe? Jeg tror det kan hjelpe, men det må nok mer til en av og til. Så jeg foreslår at du bruker en høyere dose, 1 gram. Du har sikkert brukt hvert 500 milligram. Og at du bruker 1 gram tre ganger daglig. Det pleier å virke ganske godt på sånne smerter som du har. Skulle du tenke deg å prøve det? Ja, jeg kan tenke å prøve hva som helst, for at jeg skal bli bedre. Også er det jo den som briler, den virker jo også sløvende og går ut over balansen. Ja, men jeg må jo ha noen smertstidende som briler, den er jo veldig bra for meg. Men Tror du du kunne greie å redusere litt? Ja, hvis jeg kan få en om kvelden. Sånn Jeg skjelver veldig. Og så kan du ta en til hvis du skjelver veldig og blir veldig urolig da. Av den skjelvingen og sånt nå. Men hvis du greide å redusere til en til to tabletter I døgnet, så tror jeg det vil hjelpe deg. Tror du vil bli stødere da? Ja, jeg skal prøve. Men det gjør veldig vondt, skjønner du? Ja, jeg vet at det gjør vondt. Jeg ser det på deg nå. Nei, nå begynner jeg å sjelve. Jeg ser at du sjelver nå. Den sjelvingen du har, det er nok ikke Parkinson. Jeg tror det har mer med litt engstelse og at det er litt psykisk også. Men jeg håper at når du får mindre smerter og blir mer stødig, at det vil hjelpe. Det å sitte rolig en stor, det er ikke så enkelt. Så tror jeg du kunne ha nytta også litt opptrening med fysioterapeut. Hvordan skal jeg komme dit da? Det er noe som heter dagereablitering, som de har I bydelen der du bor. Jeg har ikke hørt noe. Det finnes, og det går ut på at Du får trening med fysioterapeut to ganger I uken, og så blir du hentet og brakt, så du slipper å bekymre deg over hvordan du skal komme deg dit. Det er jo det spredt. Ja, men så fint at du er positiv til det. Da kan jeg henvise deg til det. Så fint, for det blir jo litt sosialt også. Nå har jeg jo kommet med flere mulige tiltak. Hva tenker du om det? Hva tenker du om det? Jo, jeg vil gjerne prøve det. Nå skal vi se, å gå ned på blodtrykstablettene. Å Gå ned på blodtryksmedisinen, ja. Det var det ene. Også var det det smertestillende. Jeg vet jo jeg kan ikke holde syk på disse nannene, men den smertestillende, den andre smertestillende. Redusere den, og også gå ned på sobril. Det er det verste. Men, og så begynner å trene litt. Det er mye dette jeg kan du skrive deg og få med. Jeg skal skrive det ned til deg, og du skal få en rapport hvor alt sammen står. Er det noen andre du vil jeg skal få den rapporten? Ja, jeg syns datteren min bør du få den. Og så er det veldig fint om du snakker med henne. Hun tror ikke på meg, skjønner du? Men jeg kan ringe til henne. Syns du det er greit? Ja, det er greit. Da skal jeg gjøre det. Takk for det, for det vil hjelpe meg veldig. Og så må du jo ha noe kontroll for dette da. Hvordan er det med fastlegen din? Fastlegen din er veldig fin, han er det. Men veldig opptatt. Stakkar han sliter seg helt ut. Men dette er jo viktig, sånn at Da sender jeg denne rapporten til ham også, og ber om at han følger deg opp, og så må du bestille time til kontroll. Ja, men da må jeg bestille det. Det er jo ikke sikkert han skjønner at det er redd. Da får han denne rapporten hvor det står at han skal kontrollere blodtrykket ditt, hjertesvikten og smertestillene. Hvis det trengs, så kan det vel få komme her, ikke sant? Det kan vi jo komme tilbake til hvis ikke du får nødvendig oppfølging hos fastlegen, da får du ta kontakt med oss, ikke sant? Ja. Det er bra. Ja, så da er det altså å redusere blodtryksemedisiner, har sett smertestillende, og så må du prøve å kutte deg litt på sobring, og så er det dagereablitering. Det var I hvert fall positivt. Det er veldig fint at du syns det.